超級(jí)醫(yī)保局來(lái)了，有行業(yè)專(zhuān)家斷言，藥企回扣營(yíng)銷(xiāo)，2年之內(nèi)，就會(huì)走到死路。
隨著國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革逐步落實(shí)，組建國(guó)家醫(yī)療保障局。有醫(yī)藥行業(yè)專(zhuān)家向賽柏藍(lán)表示，集醫(yī)療服務(wù)與藥品（含器械耗材）定價(jià)、購(gòu)買(mǎi)支付、監(jiān)督于一身的“超級(jí)醫(yī)保局”即將掛牌。
全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革也將全面提速，這有可能徹底改變醫(yī)生診療行為、醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)，而醫(yī)藥供應(yīng)商的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則也將被徹底顛覆。
企業(yè)靠回扣致勝的傳統(tǒng)營(yíng)銷(xiāo)模式，日子不多了！藥企再沉醉于用錢(qián)袋子驅(qū)動(dòng)醫(yī)生的處方筆，那真就是“祝自己繼續(xù)困惑，繼續(xù)不知死之將至�！�
▍醫(yī)保支付方式巨變徹底管住醫(yī)生
3月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)刊出《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。有專(zhuān)家透露這可能是以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（醫(yī)改辦）名義最后一個(gè)醫(yī)改文件了，其重要性不言而喻。
《通知》再次強(qiáng)調(diào)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，2018年國(guó)家統(tǒng)一確定100個(gè)以上的病種，指導(dǎo)各地推進(jìn)實(shí)施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。
其實(shí)，為控制醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革等，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2017年8月30日印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》。
截止文件印發(fā)時(shí)，臨床路徑累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá)到1212個(gè)，涵蓋30余個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本實(shí)現(xiàn)臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿(mǎn)足臨床診療需要。
更有專(zhuān)家向賽柏藍(lán)表示，隨著明確臨床路徑的疾病越來(lái)越多，納入按病種付費(fèi)的病種也必將越來(lái)越多，未來(lái)，預(yù)計(jì)95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費(fèi)為主的多元付費(fèi)方式之下。
相比于過(guò)去長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)將極大改變醫(yī)生的診療行為。
關(guān)于過(guò)去長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾曾撰文分析，在現(xiàn)有按項(xiàng)目的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，某種程度上雖然能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。
在按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，只要醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的品種，理論上就可以納入醫(yī)保支付（報(bào)銷(xiāo)）范圍。
又由于過(guò)去醫(yī)院有15%的藥品加成收益（2015年之前）或私下議價(jià)返利，銷(xiāo)售藥品就成為了醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。
再加上存在給予醫(yī)生回扣等違規(guī)行為，自然，醫(yī)生在診療過(guò)程中，傾向于多用藥、用貴藥。
而在按項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)生收受回扣行為和醫(yī)院的利益并不矛盾，相反，醫(yī)生回扣行為某種程度上還可以增加醫(yī)院的收益（回扣多、藥價(jià)貴，藥價(jià)貴醫(yī)院加成收益也就多），所以難以產(chǎn)生醫(yī)院約束醫(yī)生回扣行為的內(nèi)生動(dòng)力。
約束及稽查醫(yī)生回扣行為似乎成了糾風(fēng)辦、紀(jì)委、衛(wèi)計(jì)委等主管部門(mén)的事情，醫(yī)院的實(shí)際動(dòng)力并不大，睜一只眼閉一只眼的現(xiàn)象廣泛存在。也就造成了藥企靠回扣營(yíng)銷(xiāo)制勝的亂象。
而按病種付費(fèi)是一種包干制，醫(yī)院給醫(yī)�；颊咴谠\療過(guò)程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費(fèi)用成本，銷(xiāo)售藥品不再是醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。
按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說(shuō)法，在按病種付費(fèi)之下，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。也就是“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則。
也就是說(shuō)，在按病種付費(fèi)下，每個(gè)病種被預(yù)先設(shè)置一定的報(bào)銷(xiāo)金額，節(jié)省下來(lái)的是醫(yī)院自己的，醫(yī)院花超了則要自行負(fù)擔(dān)部分。顯然，醫(yī)院不會(huì)做賠本的生意。
這樣一來(lái)，醫(yī)生考慮的就不是以往的通過(guò)多檢查、多開(kāi)藥等創(chuàng)收，而是節(jié)省診療費(fèi)用。畢竟在按病種付費(fèi)下，醫(yī)生在診療過(guò)程中省錢(qián)反而是在為自己和醫(yī)院賺錢(qián)了。
在這種付費(fèi)機(jī)制下，當(dāng)病種費(fèi)用包干以后，醫(yī)生如果繼續(xù)有回扣行為，就會(huì)直接損害醫(yī)院的收益，若回扣多必然導(dǎo)致藥價(jià)高，從而使在打包費(fèi)用之內(nèi)，減少了醫(yī)院的收益，醫(yī)生的回扣行為和醫(yī)院利益成了矛盾的、對(duì)立。
那么，過(guò)去醫(yī)院對(duì)醫(yī)生回扣行為“睜一只眼閉一只眼”的做法就會(huì)發(fā)生改變。
在包干制新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院就有了約束醫(yī)生回扣行為的內(nèi)生動(dòng)力，必然會(huì)改變對(duì)科室（醫(yī)生）的考核規(guī)則，在醫(yī)院新的考核規(guī)則下，醫(yī)生的回扣行為的約束很可能由過(guò)去的“糾風(fēng)辦”變成了“臨床科主任”，糾風(fēng)辦等管醫(yī)生回扣行為難度很大，但科主任管醫(yī)生不拿回扣應(yīng)該難度不大。
有人會(huì)提出疑問(wèn)，醫(yī)生不拿回扣了，行嗎？醫(yī)生的收入太低，有的醫(yī)生甚至灰色收入占了其收入的較大比例。實(shí)際上，醫(yī)生不拿回扣可能收入更高。
▍醫(yī)生不拿回扣賺的更多
除醫(yī)保支付方式改革外，《通知》還提出，擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)。
《通知》要求積極做好試點(diǎn)工作，為探索建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，推動(dòng)公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
除此次《通知》提及公立醫(yī)院薪酬制度改革外，一年多以來(lái)，相關(guān)部門(mén)多次出臺(tái)文件，推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)。
隨后，在2017年1月，國(guó)家人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、中醫(yī)藥管理局印發(fā)《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式掀起公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的大潮。
同年10月9日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出要改善公立醫(yī)院薪酬制度，要求人力資源社會(huì)保障部門(mén)牽頭制定方案擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，推動(dòng)建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制。
在2017年12月12日，人社部、財(cái)政部等四部委再次印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知 》
2018年2月，在全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，薪酬制度改革被列為2018年十大衛(wèi)生計(jì)生重點(diǎn)工作之一。
兩會(huì)期間，總理在政府工作報(bào)告中更是強(qiáng)調(diào)要深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題。
醫(yī)生的合法收入究竟能不能提高？能不能提高到比灰色收入還高的水平？
有醫(yī)藥行業(yè)資深人士分析，如果醫(yī)生拿藥品回扣，假設(shè)藥品的回扣比例是藥品價(jià)格的25%。那么，醫(yī)生每多拿100元的回扣，可能造成醫(yī)療費(fèi)用支出增加400元，也就是，如果醫(yī)生少拿100元回扣，就可以節(jié)省400元，假設(shè)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)構(gòu)把節(jié)省下來(lái)的400元，拿出200元作為激勵(lì)，合法獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)生，這樣醫(yī)保費(fèi)用還可以節(jié)省200元。
也就是，只要醫(yī)生的薪酬激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)合理，完全可以做到不拿回扣，合法收入比灰色收入更高，醫(yī)保還可以大大節(jié)省費(fèi)用。
醫(yī)藥企業(yè)，注意了，針對(duì)醫(yī)生的薪酬激勵(lì)機(jī)制，正在改變。
▍回扣營(yíng)銷(xiāo)走向死路
醫(yī)生的診療行為，是醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)形成的直接動(dòng)因。長(zhǎng)期以來(lái)，在藥品高回扣的刺激下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥仍然是價(jià)格虛高的藥品占據(jù)絕對(duì)的主導(dǎo)地位，而中標(biāo)價(jià)格較低的藥品卻很難給患者使用。
據(jù)賽柏藍(lán)了解，多年前，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾直指這一現(xiàn)象的背后原因正是，不合理的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制沒(méi)有發(fā)揮約束激勵(lì)作用和藥品加成管制政策的助推，造成了醫(yī)院用藥價(jià)格虛高，購(gòu)銷(xiāo)使用等環(huán)節(jié)的“回扣賄賂”現(xiàn)象。
在按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制和藥品價(jià)格加成管制政策下，藥品正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，誰(shuí)的回扣多誰(shuí)的銷(xiāo)量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立“高定價(jià)、暗回扣”的營(yíng)銷(xiāo)體系，開(kāi)展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競(jìng)爭(zhēng)。
同時(shí)，在過(guò)去醫(yī)療服務(wù)低價(jià)管制和藥品加成管制這兩大游戲規(guī)則的制約下，醫(yī)院大多并不滿(mǎn)足于15%的藥品加成收益，而會(huì)通過(guò)形形色色的手段，讓醫(yī)藥企業(yè)為自己提供各種各樣的“服務(wù)”或“返點(diǎn)”，放任醫(yī)生及其他相關(guān)人員向醫(yī)藥企業(yè)收取現(xiàn)金回扣。
然而，當(dāng)按病種為主的多元醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革實(shí)施后，藥品在醫(yī)院中由利潤(rùn)中心改變?yōu)橘M(fèi)用成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用結(jié)構(gòu)將發(fā)生根本變化。
在醫(yī)院迫于醫(yī)保付費(fèi)改革的約束下，改變對(duì)科室（醫(yī)生）的考核規(guī)則，醫(yī)生在診療開(kāi)具處方時(shí)，將由過(guò)去追求回扣，改變?yōu)樽非笏幤返男詢(xún)r(jià)比，廉價(jià)的好藥，將得到青睞。
目前虛高價(jià)格的藥品將會(huì)被廉價(jià)藥品、性?xún)r(jià)比高的藥品所替代。
在按病種等包干制下，醫(yī)生為醫(yī)院節(jié)省的成本越多，很可能獲得的獎(jiǎng)勵(lì)越多，而當(dāng)合法獎(jiǎng)勵(lì)如果大于等于或者略少于回扣時(shí)，也就沒(méi)有動(dòng)力去拿回扣，況且還會(huì)迫于醫(yī)院、科室給予的真正監(jiān)督。
藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在營(yíng)銷(xiāo)過(guò)程中沒(méi)有必要再采用“高定價(jià)、暗回扣”的非法營(yíng)銷(xiāo)模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競(jìng)爭(zhēng)不再是商業(yè)賄賂的競(jìng)爭(zhēng)，而是質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、效率、管理的競(jìng)爭(zhēng)，這種競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則將發(fā)生根本改變。
隨著國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，醫(yī)保改革的加速，醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制的逐步建立，藥企傳統(tǒng)的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則將徹底顛覆。
請(qǐng)注意：“國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)”文件提出的改革目標(biāo)是：全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。
到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
記住：到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。時(shí)間緊迫，必須轉(zhuǎn)型，過(guò)去靠回扣致勝的營(yíng)銷(xiāo)模式，真的日子不多了。
注釋?zhuān)罕疚膮⒖剂恕夺t(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革顛覆藥企市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則》，作者：陽(yáng)艷麗 牛正乾