隨著醫(yī)改步入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，我國(guó)醫(yī)保體系中深層次的體制機(jī)制矛盾制約弊端日益凸顯，如何進(jìn)一步增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，更好地推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革是當(dāng)下熱點(diǎn)。而在國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案獲得通過之后，一個(gè)與醫(yī)療相關(guān)的國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)國(guó)家醫(yī)療保障局（下稱“醫(yī)保局”）成功組建，將人社、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、民政、商務(wù)等部門所涉及的醫(yī)保職能盡可能地進(jìn)行歸攏，最關(guān)鍵的醫(yī)療價(jià)格改革、醫(yī)保支付改革都被納入其中，寄望發(fā)揮優(yōu)化組合優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)行效率。
未來(lái)的掌舵者醫(yī)保局，一方面掌管著每年數(shù)萬(wàn)億的醫(yī)�！板X袋子”，另一方面又關(guān)于在藥品和醫(yī)療定價(jià)中發(fā)揮重大作用，同時(shí)將在藥品及耗材集中招標(biāo)采購(gòu)中被賦予極大的話語(yǔ)權(quán)，這對(duì)醫(yī)藥鏈的宏觀調(diào)控將有重要的意義。
精確定位合理把握價(jià)格尺度
定價(jià)、采購(gòu)、支付三合一的醫(yī)保局被賦予統(tǒng)籌“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重任，這必將加速推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革。加上納入藥品和醫(yī)療價(jià)格管理職責(zé)，最大的醫(yī)療服務(wù)和藥品購(gòu)買支付方醫(yī)保局有了實(shí)實(shí)在在的自我決定權(quán)。
首先，長(zhǎng)期以來(lái)，在“醫(yī)保支出方、醫(yī)療服務(wù)提供方、政策制定方和價(jià)格制定方”四大主體中，付費(fèi)方對(duì)價(jià)格構(gòu)成和治療方費(fèi)用支出細(xì)項(xiàng)并不完全掌握；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)因醫(yī)保報(bào)銷方不了解具體用藥而容易使患者超額支出。統(tǒng)籌“三醫(yī)”改革的醫(yī)保局是我國(guó)醫(yī)改變化最大的一次體制性突破，其核心在于定價(jià)權(quán)的轉(zhuǎn)移，不僅讓“城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村醫(yī)療”三項(xiàng)保險(xiǎn)職責(zé)予以“一龍管水”，更重要的是一并擁有了藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)，以便更加合理的控費(fèi)。
其次，醫(yī)保局已接過深化新醫(yī)改重要一棒，標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)機(jī)制迎來(lái)重大變革。這一全新的組織管理架構(gòu)，至少先將“管價(jià)格、管招標(biāo)采購(gòu)、管使用和管支付”的機(jī)構(gòu)整合為一體，減少不必要的管理內(nèi)耗�！膀v籠才能換鳥”，只有使藥價(jià)、衛(wèi)材、醫(yī)技檢查費(fèi)切真正合理，才可能把醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平提上去。醫(yī)保局的設(shè)置正是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)價(jià)格的掌控作用。
再次，久拖不決的“三保合一”問題終于可以迎刃而解，醫(yī)保局整合了原來(lái)碎片化的醫(yī)療保障制度，成為最大采購(gòu)方。對(duì)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)有定價(jià)權(quán)，這對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置將起到重要的決定性作用。
同時(shí)，最深刻的變革是醫(yī)保局將通過對(duì)藥品的制定和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用。在這樣的前提下，醫(yī)院或者醫(yī)聯(lián)體可以根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)藥價(jià)進(jìn)行談判。甚至可以委托第三方平臺(tái)、各地醫(yī)保局進(jìn)行藥品談判。最終目的只有一個(gè)，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上定出合理的藥價(jià)，實(shí)現(xiàn)利益最大化。
整合供需雙方采購(gòu)平等協(xié)商
針對(duì)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，當(dāng)下的招標(biāo)降價(jià)、“二次議價(jià)”、醫(yī)院控費(fèi)等問題依然是亟待解決的燙手山芋。此次改革前，發(fā)改委管定價(jià)，人社部管醫(yī)保目錄，衛(wèi)計(jì)委管招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)保來(lái)買單�！盎ㄥX的制定不了價(jià)格，定價(jià)的不管使用規(guī)范”，醫(yī)保壓力山大，地方醫(yī)保資金吃緊甚至收不抵支。
由醫(yī)保局出手藥品招標(biāo)采購(gòu)，一方面體現(xiàn)了“誰(shuí)付費(fèi)、誰(shuí)操盤”的原則；另一方面，在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保資金面前，將采取藥品中標(biāo)價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，以實(shí)現(xiàn)各方利益最大化。
醫(yī)保理應(yīng)被視作一個(gè)應(yīng)有完整權(quán)利的市場(chǎng)主體，作為買方，醫(yī)�？梢耘c藥品賣方的生產(chǎn)流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)賣方的醫(yī)院、補(bǔ)充醫(yī)保賣方的商保公司進(jìn)行價(jià)格談判，極大提高醫(yī)保作為付費(fèi)方的議價(jià)能力。
未來(lái)，醫(yī)保國(guó)家談判一定會(huì)加強(qiáng)，醫(yī)保談判的落地，讓其藥品定價(jià)及議價(jià)強(qiáng)勢(shì)地位得以提升。作為“大買主”的醫(yī)保局，也一定會(huì)出重拳推動(dòng)藥品“兩票制”并加速統(tǒng)一采購(gòu)制度，遏制招標(biāo)過程中可能存在的權(quán)力尋租，倒逼那些虛高的藥價(jià)擠干水分。
不難預(yù)見，在完善的“信息網(wǎng)”和統(tǒng)一的“權(quán)力網(wǎng)”下，想在價(jià)格上搞“小動(dòng)作”是很難的了。每個(gè)省、每個(gè)地區(qū)的藥品的使用情況也會(huì)更加透明化，這預(yù)示著藥品價(jià)格將更加合理趨向市場(chǎng)化。
加快行業(yè)轉(zhuǎn)型促進(jìn)藥企升級(jí)
過去，很多地方的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)際上是“只招標(biāo)、不采購(gòu)”，只能稱之為“藥品集中招標(biāo)”�，F(xiàn)在醫(yī)保支付改革加快，單病種付費(fèi)與DRG（疾病診斷相關(guān)組）付費(fèi)隨之推進(jìn)，如果醫(yī)保支付改革能夠順利進(jìn)行，藥企又將迎來(lái)大洗牌時(shí)代。
可以想見，醫(yī)保在未來(lái)藥品、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)以及采購(gòu)價(jià)格等方面的地位將是強(qiáng)勢(shì)的，醫(yī)保局將成為“大支付方”和“超級(jí)采購(gòu)方”。與此同時(shí)，也對(duì)新成立機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力提出了更高要求。而無(wú)論機(jī)構(gòu)如何改革，事還是事，下一步，醫(yī)藥支付標(biāo)準(zhǔn)將成為關(guān)鍵的藥價(jià)及耗材價(jià)談判杠桿。過去省級(jí)藥品及耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)的壟斷性地位和定價(jià)者角色，要么在機(jī)構(gòu)改革行政職能轉(zhuǎn)變中被逐步弱化，要么轉(zhuǎn)型為第三方服務(wù)平臺(tái)，在競(jìng)爭(zhēng)中求發(fā)展。
國(guó)內(nèi)同品種產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)依然非常激烈，但中標(biāo)數(shù)量有限、醫(yī)保目錄有限，此消彼長(zhǎng)，一定會(huì)有部分藥企被大浪淘沙淘掉，也會(huì)有藥企借此異軍突起，格局變大，越做越強(qiáng)。未來(lái)，在藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上，出身、規(guī)模、風(fēng)格可以是多樣化的，省級(jí)集采平臺(tái)、藥交所、跨區(qū)域采購(gòu)聯(lián)盟亦或是醫(yī)聯(lián)體自用自采，只要單價(jià)符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，招標(biāo)采購(gòu)過程公開透明，符合規(guī)則，都有依法依規(guī)獲得生存與發(fā)展空間。“誰(shuí)采得好，就讓誰(shuí)來(lái)采�！弊罱K付費(fèi)者制定談判規(guī)則、監(jiān)管價(jià)格區(qū)間，也符合國(guó)際通行做法。
厘清邏輯
調(diào)和各方關(guān)系
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是解決“看病貴”“看病難”的重要方式，此次以醫(yī)保為改革杠桿啟動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”尚需要具體分析，厘清政策與解決“看病貴”“看病難”之間的邏輯關(guān)系。
1科學(xué)配置資源問題
支付價(jià)能否控制住醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥、開檢查單的手，能否有效降低民眾醫(yī)藥費(fèi)用值得深思。特別是同質(zhì)化產(chǎn)品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈，企業(yè)還必須有利潤(rùn)空間。建議國(guó)家層面以立法形式全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃和醫(yī)療資源配置要求的投入政策，可根據(jù)東、中、西部省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，明確各級(jí)財(cái)政相應(yīng)補(bǔ)助比例，建立分類考核機(jī)制，樹立改革助力發(fā)展的導(dǎo)向。同時(shí)建立強(qiáng)有力的問責(zé)追責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)各地更加科學(xué)、合理、有效地配置資源。
2如何讓所有利益方滿意
醫(yī)改要讓所有利益方滿意，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更要國(guó)家和民眾滿意、放心，讓醫(yī)藥企業(yè)能夠共同參與。不應(yīng)只是從理論角度感知醫(yī)改，更應(yīng)在實(shí)踐中廣泛聽取相關(guān)行業(yè)、企業(yè)和廣大民眾的呼聲，真實(shí)了解現(xiàn)階段民眾“看病難”、“看病貴”是否真正得到解決。讓醫(yī)改為民眾帶來(lái)醫(yī)療新風(fēng)，促進(jìn)科技發(fā)展進(jìn)步，用更加專業(yè)化的精神推進(jìn)新醫(yī)改進(jìn)程。
3提供全方位全周期健康服務(wù)
各地招采價(jià)格相互參照，但各地醫(yī)療水平、用藥水平和經(jīng)濟(jì)水平均有不同。福建的藥品結(jié)構(gòu)能否滿足北、上、廣和江浙等地區(qū)的需要？從規(guī)劃層面看，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理等問題依然突出。從改革層面看，需要更大的勇氣與智慧去闖險(xiǎn)灘、動(dòng)奶酪、啃硬骨，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療供給與效應(yīng)的最大化以及風(fēng)險(xiǎn)、代價(jià)的最小化。切實(shí)真刀猛藥地解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問題，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)。
4推進(jìn)深層次制度改革
新職能機(jī)構(gòu)的組建不是原有職能的簡(jiǎn)單加總與集中，需要在充分厘清政府、社會(huì)、市場(chǎng)的邊界基礎(chǔ)上重新確立。具體來(lái)說(shuō)，一是明確政府責(zé)任和邊界，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度中的作用；二是打破行政壟斷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)?nèi)對(duì)外的雙向開放，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的市場(chǎng)化；三是打破社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府集中管理模式，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與各類社會(huì)組織參與競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)“公私合作”；四是新組建的醫(yī)保局雖然能實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保相關(guān)職能的集中，但更需要考慮建立健全制衡機(jī)制，破解“理想豐滿、現(xiàn)實(shí)骨感”的局面。同時(shí)，我們關(guān)注點(diǎn)不應(yīng)僅僅局限于機(jī)構(gòu)的分合與職能劃分，更應(yīng)該是如何建立對(duì)權(quán)力的外部約束與制衡機(jī)制。
小結(jié)<<<
總之，新格局下，醫(yī)保局需要充分發(fā)揮第三方掌控作用，強(qiáng)化監(jiān)管治理。運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，特別是區(qū)塊鏈技術(shù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)、采購(gòu)等大數(shù)據(jù)分析與運(yùn)用。建立醫(yī)保實(shí)名制綁定與醫(yī)療診間結(jié)算，全方位強(qiáng)化醫(yī)保控制，多部門聯(lián)動(dòng)打擊醫(yī)保違規(guī)違紀(jì)違法的行為，凈化醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境。