在上海、深圳GPO采購接連遭遇“反壟斷”調查后，廣州新出臺的GPO方案更加謹慎。這份方案中，藥品分組規(guī)則、一致性評價藥品、專利過期藥如何設定采購標準等成為業(yè)界關注的重點，廣州GPO有哪些新亮點？廣州又將如何避免過度行政干預和壟斷？
8月31日，廣州人社等八部門公布了廣州GPO最終方案，這是國家醫(yī)保局成立后公布的首個GPO方案。
GPO即醫(yī)院藥品集團采購，其本質通過整合訂單、優(yōu)化供應鏈來提高采購效率、節(jié)約成本。在美國，GPO每年能為醫(yī)療機構節(jié)約5%—8%的采購費用，源于節(jié)約成本的內生動力，幾乎每家醫(yī)療機構都會用利用GPO進行藥品、醫(yī)療設備、耗材等的采購。
與上海、深圳不同，廣州GPO將由社會醫(yī)療保險行政管理部門組織實施，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責日常經(jīng)辦管理。而廣州公共資源交易中心作為廣州醫(yī)療機構藥品集團采購交易機構，負責建設和運維廣州藥品集團采購平臺。
該方案面向社會公開征集意見期間共收到138條反饋意見。其中“采納”20條，“綜合采納”47條，“不予采納”71條。這些意見中，關于競價分組、采購目錄、專利藥與一致性評價藥品、集團談判相關的內容占到近一半。同時，在上海、深圳率先實施GPO采購方案后接連遭遇反壟斷調查的情況下，廣州做了怎樣的改進？
多種采購方式并行 專利過期藥、仿制藥特別待遇
廣州GPO方案6月底開始向社會征求意見，8月31日公布了最終的方案。期間，共收到各方意見138條。健康點梳理了這百余條意見，將其分類、匯總、計數(shù)發(fā)現(xiàn)，在這些意見中關于競價組分組規(guī)則的達到20條、關于專利藥與通過一致性評價藥品的有16條、關于采購目錄的有15條、關于集團談判的有11條。
廣州GPO方案一個亮點便是實行分類采購。采購方式共有六種，對于國家、省級談判目錄藥品、國家定點生產(chǎn)目錄藥品和采購周期內通過一致性評價的藥品直接掛網(wǎng)采購；麻醉、放射性等藥品按國家規(guī)定采購；婦兒�？品菍＠幤�、急（搶）救藥品、基礎輸液等藥品則由醫(yī)療機構委托醫(yī)保經(jīng)辦機構或者醫(yī)療機構自主開展議價，掛網(wǎng)交易；還有在其他有關規(guī)定中確定的采購方式。
余下的兩種方式，則收到了較多的意見反饋。一種是醫(yī)保談判采購，這主要是針對采購金額排名靠前且價值較大的藥品、重點監(jiān)控的藥品以及需要集體談判的藥品，這些品類的藥品由醫(yī)保部門組織開展集團談判，醫(yī)療機構按談判結果通過廣州藥品集團采購平臺采購；另一種就是競價采購，針對的就是除以上采購方式以外的一般藥品，按藥品集團采購目錄列明的通用名、劑型分組、規(guī)格并結合質量層次，進行雙信封評審競價，醫(yī)療機構按競價結果通過廣州藥品集團采購平臺采購。
而在競價采購的過程中，分組極為關鍵。關于藥品分組的規(guī)定，廣州GPO規(guī)定競價采購藥品分為三個質量層次。同一質量層次內藥品按照通用名、劑型分組規(guī)則、規(guī)格同組競價。藥品通用名和劑型是分組的標準。
此次收集到的20條關于分組的建議，絕大部分都是希望將分組細化，例如“建議劑型分組規(guī)則中對注射劑根據(jù)包材不同區(qū)別分組”、“建議脂微球注射劑、脂質乳注射劑、環(huán)糊精包裹注射劑等靶向制劑為不同分組”等，其中10條得到采納。
一位熟悉藥品采購的專家表示，希望將分組細化的原因是為了以特殊劑型、品規(guī)、質量來規(guī)避競爭，而集團采購關鍵的技術要點就是合并采購目錄、合并劑型、合并品規(guī)，最終帶來量價掛鉤、以量換價。如果將分組細化，必然收縮了價格下降的空間。他認為，意見中要求分組細化，有些是合理的，有些是不合理的。
此前深圳市在推行GPO過程中，大幅壓縮醫(yī)院采購藥品的劑型、品規(guī)，從而使得單一劑型、品規(guī)的藥品采購量上升，從而實現(xiàn)以量換價，獲得更大的議價空間。
但這種方式又使得醫(yī)院用藥、患者選藥空間收窄，且在我國通過一致性評價藥品不多的情況下，原研藥、通過一致性評價的藥品處于劣勢。在這種沖突下，醫(yī)療質量也必然受到影響。上述專家認為，這個問題是必須要面對的，關鍵在于如何把握度。他認為廣州在這方面的做法是比較合理的。
因而，除了競價分組以外，專利藥、通過一致性評價的仿制藥，也成為了反饋意見較多的領域。
對于深圳等地出現(xiàn)的為了降價空間而犧牲藥品質量問題，廣州方面在此次公布社會意見時也多次強調“規(guī)則設置應充分考慮患者和臨床用藥需要，應積極促進專利到期藥、通過一致性評價藥形成合理采購價格和鼓勵仿制藥開展一致性”。
廣州對通過一致性評價的仿制藥以及專利到期藥也是給與了不少傾斜，此次最終方案接納了社會意見，對在采購周期內新通過一致性評價的仿制藥納入直接掛網(wǎng)采購范圍，同時在報名準入時就設定了這樣一道門檻：同通用名、劑型、規(guī)格藥品通過質量和療效一致性評價的藥品生產(chǎn)企業(yè)達到3家及以上的，不再接受未通過質量和療效一致性評價品種報名。
在專利到期藥方面，廣州引入競價調整系數(shù)等方式來引導其形成合理采購價格。例如，在與專利到期藥同組時，出口藥、仿制藥中價低者乘以競價調整系數(shù)之后，在與專利到期藥競價交易。競價調整系數(shù)則由醫(yī)保部門確定，廣州已經(jīng)公布第一個采購周期的調整系數(shù)，但這個數(shù)值如何確定，以使得專利到期藥與仿制藥、出口藥等公平競爭，目前仍未可知。
此外，部分價格昂貴的專利藥可能會進入廣州GPO的集團談判，這類藥品醫(yī)保進行集體談判采購，“由于這些價格較貴的藥物，醫(yī)保部門是出錢的，基本上都需要通過醫(yī)保部門的這種集體談判方式來確定價格�！敝袊缈圃航�(jīng)濟研究所公共政策研究中心副主任王震此前接受健康點采訪時表示。廣州規(guī)定采購金額大以及重點監(jiān)控的藥品需要進行醫(yī)保談判，王震認為，這還需要藥物經(jīng)濟學評價和專家意見綜合考慮。
廣州方案在深圳、上海基礎上吸取了不少教訓，進行了多方改進，但在行政干預、涉嫌壟斷等問題上，廣州又如何避免呢？
深圳、上海GPO接連被調查，醫(yī)院聯(lián)盟或可避免政府過度介入
上海、深圳推行GPO后，接連遭遇了工商、發(fā)改部門的調查。
2016年，深圳GPO遭遇國家發(fā)改委調查。幾個月后，發(fā)改委認定深圳市衛(wèi)計委以下幾個行為違反《反壟斷法》：只允許一家集團采購組織（經(jīng)遴選為全藥網(wǎng)藥業(yè)）提供藥品集團采購服務；限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務；限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。
深圳衛(wèi)計委隨后提交了整改報告，表示要取消其一些強制規(guī)定，來確保公立醫(yī)院、藥品配送企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的自主權。但直到今年的6月12日，深圳GPO的“兩法一規(guī)”才正式頒布。
“兩法一規(guī)”中允許公立醫(yī)院自主選擇深圳GPO、廣東省第三方藥品電子交易平臺或者其他符合有關規(guī)定的藥品采購平臺采購藥品；規(guī)定藥品生產(chǎn)企業(yè)可以自主選擇一家以上藥品配送企業(yè)，公立醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇的配送企業(yè)中確立委托配送關系。
而上海方面，也犯了一樣的“錯”，對未入選 GPO 藥品采購目錄的企業(yè)，要求所有會員醫(yī)院拒絕與之交易，實質上限定了醫(yī)療機構的自主權，也損害了未進入目錄企業(yè)的權益。雖然工商部門隨后停止了調查，但上海GPO仍需要整改。
此外，上海模式中爭議也較多。例如上海允許廠家將藥品售價的一定比例以“供應鏈成本分攤”的形式額外返還給醫(yī)院，此舉被認為是一種新的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。
廣州方案在前人基礎上進行了一定的優(yōu)化。中國GPO一直以來被詬病行政干預過多，一位熟悉醫(yī)保部門的專家表示，不論是上海、深圳所謂的GPO模式，還是其他地區(qū)的集中采購，基本都是掛網(wǎng)采購，都有過發(fā)改委反壟斷調查的先例。
他認為，確定壟斷的關鍵是判斷是否排除了競爭。
上述藥品采購專家認為，廣州可以采取變通的方式，即政府組織醫(yī)院結成醫(yī)院聯(lián)盟，以聯(lián)盟來議價、采購，進而避免政府的過度介入。
廣州此次公布的方案中，賦予了醫(yī)院和企業(yè)較多自主權。在采購平臺的選擇、目錄外藥品的采購、配送方的確定等方面，都設定了較為寬松的環(huán)境。在采購目錄方面，集團采購目錄按照藥品生產(chǎn)企業(yè)報名、醫(yī)療機構預選、專家評審、社會公示、聯(lián)合審定等程序確定，最終由醫(yī)保部門組織、會同計生和藥監(jiān)部門來最終敲定。
該專家認為，為避免壟斷問題，廣州給與了醫(yī)院更多的自主權，但因此需面對一個問題：如何能讓醫(yī)院留在GPO體系內而不去選擇別的平臺，從而形成一個穩(wěn)定的、長期的體系，來對生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)做出降價的訴求。
此外，他認為我國GPO壟斷是一種買方壟斷，不管是醫(yī)療機構還是醫(yī)保部門，買方的議價能力過于強大，形成了一個扭曲的市場，甚至不能稱之為GPO。雖然目前提出除了一些特定的藥品以外，可以由經(jīng)營企業(yè)來進行議價，但是這并沒有改變需方壟斷的現(xiàn)實。
廣州要求通過公開招標方式產(chǎn)生3家具備對議價品種開展集中議價能力的藥品經(jīng)營企業(yè)，體現(xiàn)了一定的競爭性，但在遴選過程中是否會發(fā)生政府指定的企業(yè)中標的情況，競爭性轉身成為排他性，不得而知。但我們知道的是，中國的GPO仍然任重道遠。