“4+7”對醫(yī)藥行業(yè)的10大影響與4大趨勢預(yù)判

          2019年1月4日

          2018年12月7日,隨著《4+7城市藥品集中采購擬中選結(jié)果公示表》的發(fā)布,4+7城市集中采購(以下正文簡稱“4+7”)塵埃落定,降價幅度超預(yù)期引發(fā)業(yè)界沸沸揚揚討論,也帶給我們一些啟示和深思。找出其中若隱若現(xiàn)的規(guī)律,醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)人員對國家醫(yī)保局主導(dǎo)的集中采購或?qū)⒂懈忧逍训恼J(rèn)識和明確的應(yīng)對策略。“4+7”是國家醫(yī)保局作為超級買家從幕后走向前臺的第一標(biāo),也是藥品集中采購的里程碑事件,對行業(yè)將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。那么,其短期影響和長期影響都有哪些呢?又帶給我們哪些啟示呢?醫(yī)藥觀察家報特邀南京樂藥創(chuàng)業(yè)投資管理有限公司合伙人郭新峰及王晶莎作出專業(yè)解答。
           
            一、短期影響
           
            (一)誕生新的價格發(fā)現(xiàn)和形成機制
           
            1.發(fā)改委定價時期:1996年開始,原國家經(jīng)貿(mào)委《藥品價格管理暫行辦法》對藥品價格進行定價。2000年,根據(jù)國務(wù)院的要求,價格主管部門對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和目錄外特殊藥品實行政府指導(dǎo)價(最高零售限價)管理;《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品,實行政府指導(dǎo)價或政府定價;其他藥品則由企業(yè)自主定價。在初始階段,采取略低于市場價格制定最高零售限價并逐步降低的辦法,共開展24次降價。2014年5月,國家發(fā)改委發(fā)布《發(fā)改委定價范圍內(nèi)的低價藥品目錄》,國家取消530種藥物的最高零售價,生產(chǎn)企業(yè)可在西藥費用日均不超過3元、中成藥日均費用不超過5元的前提下自主定價。很多藥品借機大肆提價,導(dǎo)致藥品價格混亂,一定程度上失控。
           
            2.真空亂戰(zhàn)期:自2015年6月1日起,國家發(fā)改委取消絕大部分藥品政府定價,建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制。市場依舊在,如何定價成為一個難題。大部分省區(qū)市以衛(wèi)計委主導(dǎo)的招標(biāo)或集中采購為平臺,以全國最低價、幾省平均價、幾省最低價、三明聯(lián)盟價格、周邊省市價格等為參考的上限價,以競價、談判議價、備案采購等方式產(chǎn)生藥品價格。
           
            3.醫(yī)保支付價主導(dǎo)期:此次“4+7”醫(yī)保局挑大梁,中選價成為口服常釋劑型或注射劑的醫(yī)保支付價,也成為定海神針和價格天花板!4+7”只是醫(yī)保局主導(dǎo),以點帶面走出的第一步。醫(yī)保局作為超級買家,主導(dǎo)采購價格,牢牢掌握定價權(quán),將是藥企頭上的達摩克利斯之劍,價格博弈的主戰(zhàn)場已然從醫(yī)院端傳導(dǎo)到采購端。
           
           。ǘ┲羞x價格將成為劑型合并歸類的價格天花板
           
            此次“4+7”以口服常釋劑型和注射劑取代了以前依照劑型精細(xì)分組方式,從而向劑型合并歸類走出了實質(zhì)性的第一步,堵上了中國特色改劑型規(guī)避競價、價格畸高的漏洞。中選品種是質(zhì)量層次最高(原研+一致性評價仿制藥)的價格上限價,中選價格將成為本合并歸類價格的天花板,在差比價的規(guī)則下,不再可能高過此上限價,未通過一致性評價的仿制藥的價格將更低。
           
            《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》合并歸類的劑型所包含的具體劑型見下表:
           
           
             (三)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付價將浮出水面
           
            醫(yī)保支付價才是本次“4+7”的大招。醫(yī)保支付價將一舉解決中選產(chǎn)品與落選產(chǎn)品的醫(yī)保支付價格,從而保障患者的選擇權(quán)和藥品可及性。不愿意降價落選的產(chǎn)品,在醫(yī)院或藥店零售市場患者購買,醫(yī)保僅支付中選產(chǎn)品的中選價,高出醫(yī)保支付價的部分患者自付。
           
           
            二、長期影響
           
           。ㄒ唬┽t(yī)保局將主導(dǎo)集中采購,將形成全國市場和唯一價格雙統(tǒng)一,最低價唯一中標(biāo)的規(guī)則將激勵企業(yè)主動降價搶市場
           
            醫(yī)保局作為超級買家,從幕后走向臺前,屢受藥企詬病的“招標(biāo)降價死”現(xiàn)象將終結(jié),帶量采購、招采合一、以價換量將成為未來集中采購的主旋律。而隨著“4+7”中選價格向更多城市擴散,越來越多的城市跟標(biāo),參差不齊的價格也將走向一致,入選產(chǎn)品上限價一統(tǒng)天下!4+7”四兩撥千斤,碎片化的采購訂單將趨向統(tǒng)一,招標(biāo)全國一盤棋、一次定江山將考驗藥業(yè)的投標(biāo)報價策略。
           
            “”4+7以外城市的跟標(biāo)效應(yīng)將把中選產(chǎn)品的市場覆蓋放大10倍,中選產(chǎn)品不僅強化了品牌,能零門檻進入醫(yī)院,還能節(jié)省一大筆銷售推廣費用,如此劃算的買賣,不知道落選企業(yè)是否會腸子都悔青了呢?
           
           。ǘ﹪a(chǎn)仿制藥質(zhì)量與價格與美國雙接軌,國產(chǎn)仿制藥價格雪崩
           
            仿制藥一致性評價將提升藥品質(zhì)量,《中國上市藥品目錄集》與美國藥品橙皮書要求一致,將通過一致性評價的仿制藥與美國仿制藥拉到了同一賽道;同時,中國仿制藥的價格也將陸續(xù)與美國接軌,成為物美價廉的代名詞。對此,國內(nèi)藥企要有清醒的認(rèn)識,果斷摒棄高價格、高空間、高毛利的投標(biāo)策略,轉(zhuǎn)向更務(wù)實的以價換量、降價搶市場的投標(biāo)策略。國內(nèi)藥企勿再掩耳盜鈴,幻想再讓患者和醫(yī)保局花著正版的錢去買B版的山寨貨已是癡人說夢。醫(yī)保局洞若觀火,美國乃至全球仿制藥價格唾手可得,降價降價再降價,向美國仿制藥價格靠攏才是正道。中美市場慢病產(chǎn)品必將是集采價格血拼重災(zāi)區(qū),也將是價格盆地。
           
            目前,3個產(chǎn)品已接近美國市場價格,浙江京新的瑞舒伐他汀片(0.78元/片VS 0.62元/片(已經(jīng)接近于美國市場仿制藥的最低價,下同),浙江華海的鹽酸帕羅西汀片(1.67元/片VS0.9元/片),浙江京新的苯磺酸氨氯地平片(0.15元/片VS0.07元/片)。
           
            更有9個產(chǎn)品中選價格已低于美國市場的價格,其中浙江華海3個產(chǎn)品。浙江華海的厄貝沙坦片(0.2元/片VS0.41元/片),浙江華海的利培酮片(0.17元/片VS1.52元/片),浙江華海的賴諾普利片(0.23元/片VS0.55元/片),成都倍特的頭孢呋辛酯片(0.51元/片VS3.24元/片),成都倍特的替諾福韋二吡呋酯片(0.59元/片VS4.07元/片),正大天晴的恩替卡韋分散片(0.62元/片VS12.49元/片),施貴寶的福辛普利片(0.84元/片VS1.52元/片),揚子江的依那普利片(0.56元/片VS3.52元/片),江蘇豪森的伊馬替尼片(10.4元/片VS21.18元/片)。
           
           。ㄈ┩馄笤羞^期專利藥將出現(xiàn)“一致性評價懸崖”,市場快速萎縮
           
            在美國,原研藥專利到期后,銷售額會迅速下滑,俗稱“專利懸崖”。對于原研藥而言,要么跟仿制藥一起降價,要么銷量斷崖式下降,甚至停產(chǎn)停售。
           
            賽諾菲的波立維(硫酸氫氯吡格雷片)就是一個最典型的例子。波立維在美國的銷售額從70億美元下降到100多萬美元只用了2年時間(2011-2013年)。近5年以來,波立維的銷量一直都沒有復(fù)蘇,最高銷售額沒有超過200萬美元,但沒有停產(chǎn)停售。賽諾菲這么做,可能也就是保留波立維的品牌影響力而已。氯吡格雷仿制藥2017年美國銷售額1.3億美元,是波立維銷售額的100倍。
           
           
            宇宙第一大藥廠、醫(yī)藥營銷之神輝瑞也不能幸免。立普妥(阿托伐他汀鈣片)是輝瑞研發(fā)生產(chǎn)的最暢銷的血脂調(diào)節(jié)處方藥,保持有多個銷售紀(jì)錄,包括:醫(yī)藥史上第一個銷售累計過千億美元的處方藥;2004年首個年銷售突破百億美元(108.6億)的處方藥;自2004年起連續(xù)七年銷售收入過百億美元。立普妥在2011年美國專利到期后,銷售額從95.8億美元大幅下降,頭頂輝瑞品牌的光環(huán),2017年銷售額仍有19.2億美元,但也僅為巔峰時期的1/6。
           
           
            而“4+7”也將重現(xiàn)美國市場的歷史和現(xiàn)實,通過一致性評價仿制藥憑借價格戰(zhàn)利刃,將是獲取市場的唯一手段,仿制藥也將回歸其物美價廉的本質(zhì)和薄利多銷的價值,外企投標(biāo)的鴕鳥心態(tài)會將挖空心思培養(yǎng)出來的市場拱手讓人。
           
             (四)首仿獲得1年獨占期,紅利滾滾而來
           
            因為首仿藥很賺錢,因此也是美國仿制藥廠的必爭之地。在美國,原研藥專利到期之前,F(xiàn)DA會“tentative”批準(zhǔn)幾個,甚至十幾個ANDA,這些ANDA藥品可以提前放上貨架,在原研藥專利到期當(dāng)天就可以立即銷售,而且享受180天的市場獨占期,如果是獨家享受180天獨占期(如挑戰(zhàn)專利上市),一般情況下,美國獨家首仿藥的定價可高達原研藥的70%,甚至更高。經(jīng)過6個月的沖擊,仿制藥甚至可以瓜分掉原研藥30%-70%的市場,瘋狂收割市場韭菜,快速回收研發(fā)成本和獲取豐厚利潤。但是,這180天的市場獨占期一過,市場就開始變得競爭激烈。大量的仿制藥摩肩接踵上市,價格戰(zhàn)隨即打響,仿制藥紛紛降價搶市場,價格雪崩,常常是原研藥價格的10%—20%,部分產(chǎn)品價格甚至不足原研品的5%。如果拿不到首仿,一般普通劑型的仿制藥產(chǎn)品的年銷售額也就幾百萬美元而已,上千萬元的已經(jīng)是佼佼者,很難催生過億元品種。對于原研藥而言,要么跟仿制藥一起降價,要么銷量斷崖式下降,甚至停產(chǎn)停售。
           
            在中國市場,阿托伐他汀、恩替卡韋、氯吡格雷和阿卡波糖等仿制藥,年銷售額超過10億元并不少見,依靠一個仿制藥就賺得盆滿缽滿,支撐起一家上市公司在美國是不可能的。鑒于中國已處于一致性評價鼓勵啟動期與醫(yī)?刭M期“雙期”疊加,仿制藥價格血戰(zhàn)將不可避免,而這次“4+7”獨家中選的首仿產(chǎn)品獲得1年的獨占期。如揚子江藥業(yè)的首仿產(chǎn)品鹽酸右美托咪定注射液斬獲1.8億元訂單,賺得盆滿缽滿。四川匯宇的注射用培美曲塞二鈉一戰(zhàn)成名,讓普通老百姓用得起高質(zhì)量的抗腫瘤藥成為可能,也讓通過一致性評價的注射用培美曲塞二鈉從“一品兩規(guī)”的桎梏中殺出生路快速進院,實實在在的億元訂單奏響了中歐雙報的凱歌,為企業(yè)的騰飛插上了翅膀。
           
           。ㄎ澹┪磥5-10年將是國產(chǎn)仿制藥的黃金期
           
            美國仿制藥發(fā)展分為兩個階段:
           
            1.專利藥時代(1984年前):1962年到 1983年,美國市場上僅有約35%銷量最佳的藥品有仿制藥競爭,而且多數(shù)仿制藥的市場分配額占比小,仿制藥產(chǎn)業(yè)幾乎不存在。
           
            2.仿制藥時代(1984—):1984年,昂貴專利藥品和不斷增加的醫(yī)療保險費用促使《藥品價格競爭和專利期補償法案》(簡稱《Hatch-Waxman法案》)出臺。由于避免了動物實驗和臨床研究,因此仿制藥的開發(fā)成本大為降低。據(jù)估計,在美國申報一個仿制藥生產(chǎn)批文(ANDA)通;ㄙM200萬-300萬美元(2-3年時間),與一個創(chuàng)新藥動則10年10億美元的開發(fā)成本相比,仿制藥開發(fā)成本大為降低,從而使仿制藥的銷售價格通常只有原研藥的10%-20%。2001年,美國仿制藥處方率首次突破50%,仿制藥的競爭也開始走向白熱化,印度仿制藥攜成本優(yōu)勢紛紛搶灘美國市場,Teva等仿制藥巨頭嶄露頭角。在2000年至2017年間,F(xiàn)DA每年批準(zhǔn)的ANDA數(shù)量從294個增加到924個,累計批準(zhǔn)9450個。隨著ANDA文號大量增加,仿制藥價格隨之逐年下降。2016年,美國的仿制藥平均價格只有原研藥的15%,部分產(chǎn)品甚至跌到原研藥價格的10%以下。美國的仿制藥處方率已經(jīng)接近90%,幾乎已經(jīng)到達極限。
           
            隨著國內(nèi)仿制藥一致性評價的推進,未來5-10年將釋放一致性評價仿制藥的市場紅利,非一致性評價仿制藥逐步退出市場,強制市場置換提供了巨大的生存空間和商機紅利。
           
           。├迩宸轮扑幃a(chǎn)業(yè)3條出路,仿制藥行業(yè)大洗牌,淘汰賽打響了
           
            借鑒美國市場,仿制藥生產(chǎn)企業(yè)未來只有3條路走,沒有第4條路。
           
            1.原料+制劑上下游一體化全產(chǎn)業(yè)鏈,最大限度分擔(dān)降價風(fēng)險,消化成本,以規(guī)模大成本低奪冠。如浙江華海憑借全球原料沙坦之王的實力,其制劑纈沙坦片在美國攻城略地,一度占據(jù)美國纈沙坦60%以上市場。京新的他汀大王、匯宇腫瘤藥大王等越來越多的仿制藥企業(yè)嶄露頭角,雄霸天下,憑借“4+7”的東風(fēng),已然笑飲勝利的頭啖湯,成為仿制藥第一梯隊的領(lǐng)頭羊。
           
            2.專注仿制藥制劑,兵團作戰(zhàn),做仿制藥生產(chǎn)和代工大戶,以品種多、產(chǎn)品線全取勝。如以色列TEVA和印度阿拉賓度憑借成百上千的批文,橫掃全球市場。沒有幾百個批文都不好意思號稱從事仿制藥生產(chǎn)。仿制藥行業(yè)或?qū)⒅氐竾a(chǎn)大輸液的舊路,一家獨大、雙寡頭壟斷、三足鼎立的市場集約化趨勢日漸明朗。仿制藥市場會集中到少數(shù)企業(yè)手里,不會超過100家。進入100家仿制藥俱樂部的門檻要求是:年生產(chǎn)片劑(膠囊)50 億片(粒),注射劑1億支,工廠按中國 GMP、歐盟 GMP 及美國 cGMP標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),投產(chǎn)后產(chǎn)品能銷往歐美發(fā)達國家及國內(nèi)市場,年銷售額20億元以上!4+7”對于仿制藥行業(yè)意味著淘汰賽的發(fā)令槍打響了,無原料、無技術(shù)、無渠道、高成本的中小仿制藥企業(yè)已進入死亡倒計時。
           
            國外仿制藥企業(yè)以少量產(chǎn)品(如最近中國臺灣和印度企業(yè)的硫酸氫氯吡格雷片獲批,對百億抗血小板市場摩拳擦掌躍躍欲試)試探中國市場,更有仿制藥巨頭通過獨資與合資的方式搶灘中國。已攻陷美國仿制藥市場的印度藥企一直在覬覦中國市場,著眼全球市場,落子布局中國。印度安若維他投資1億美元的安若維他藥業(yè)泰州有限公司項目,落子中國醫(yī)藥城;此外,廣藥集團與以色列TEVA正在洽商,同廣藥設(shè)立合資公司在中國生產(chǎn)銷售仿制藥。
           
            前有狼后有虎,小品種又花落國內(nèi)仿制藥巨頭,留給中小型仿制藥企業(yè)的喘息時間和市場空間并不多。2018年12月,工業(yè)和信息化部網(wǎng)站公示(http://www.miit.gov.cn/n1278117/n1648113/c6526140/content.html)第一批小品種藥(短缺藥)集中生產(chǎn)基地建設(shè)單位,分別為上海醫(yī)藥集團股份有限公司、中國醫(yī)藥集團有限公司和成都倍特藥業(yè)有限公司各自牽頭組建的聯(lián)合體。
           
            3.高門檻藥物躲過一劫,改良藥將大紅大紫。投資大周期長的單抗和雙抗,生產(chǎn)(發(fā)酵、發(fā)酵+半合成)合成(磺達肝葵、依折麥布等)難度高,顯影劑對比劑(稀有金屬),精麻類(不參與集中采購)、放射性藥物等細(xì)分品類藥品憑借高門檻或稀缺資質(zhì)的金剛罩各自守著一畝三分地悶聲發(fā)大財,同位素藥物、手型藥物將迎來開發(fā)熱潮。
           
            高端仿制藥(改良藥)走出仿制藥價格戰(zhàn)的紅海,開辟價值藍海,以臨床需求打開市場。比拼全產(chǎn)業(yè)鏈的一條龍玩家屈指可數(shù),眾多仿制藥中小企業(yè)從事改良藥或是明智的選擇,改良藥將迎來小陽春,如緩控釋制劑、微球、微丸、脂質(zhì)體、脂微球、貼劑等符合臨床需求、解決臨床痛點的改劑型產(chǎn)品,跳出價格血戰(zhàn)的紅海,打開自己的一片天,迎來戰(zhàn)略發(fā)展期。中美雙報或是改良藥的最佳注冊路徑。
           
           。ㄆ撸┊a(chǎn)品迭代加速,醫(yī)藥市場重構(gòu),創(chuàng)新藥的天花板打破,危與機共存
           
            美國市場是創(chuàng)新藥占80%市場。美國只有不到4億人口,但根據(jù)IMS數(shù)據(jù)庫提供的信息,美國每年開出的處方量幾乎與14億人口的中國相當(dāng),甚至還略多于中國.因為藥價高的原因,美國的藥品市場規(guī)模是中國的五倍多,2017年銷售額達4500億美元。與此同時,美國也是第一大仿制藥市場,根據(jù)美國商務(wù)部2017年公布的數(shù)據(jù),美國2016年仿制藥銷售額約700億美元,不足創(chuàng)新藥市場的1/5。
           
            美國是一個藥品更新?lián)Q代非?斓膰遥滤幍纳鲜兴俣缺热魏我粋國家都快,老藥被淘汰的速度也比任何一個國家都快。而反觀我國,新藥批準(zhǔn)速度依然較慢,靶向藥物通常落后美國3—5年,因為沒有新藥可用,老掉牙甚至美國已經(jīng)退市的藥品依然是當(dāng)紅花旦、唱主角。
           
            而隨著“4+7”的落實,更多藥品的降價將提高患者可及性及依從性,更多患者將從中獲益,外企將調(diào)整產(chǎn)品策略,過專利期的原研藥不再成為推廣的核心產(chǎn)品,市場資源向新產(chǎn)品傾斜,新產(chǎn)品將快速嶄露頭角,老產(chǎn)品加速邁入市場衰退。0.78元的瑞舒伐他汀鈣片與0.94元的阿托伐他汀鈣片大PK,0.2元的厄貝沙坦片與1.05元的氯沙坦鉀片對決, 0.59元的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片與0.62元的恩替卡韋分散片競爭,是否會像涼茶行業(yè),加多寶與王老吉老大老二掐架老三和其正受傷呢?讓我拭目以待吧!
           
            因為仿制藥的價格和利潤都將大幅下跌,仿制藥的醫(yī)保占比也將大跌,這為創(chuàng)新藥進醫(yī)保放量掃清了障礙。國內(nèi)藥企的研發(fā)也將走出仿制的舒適期,靠仿制藥躺著賺錢的黃金時代一去不復(fù)返了,倒逼藥企轉(zhuǎn)向高風(fēng)險、高利潤的創(chuàng)新藥。
           
            三、4大趨勢預(yù)判
           
            展望未來10年,以“4+7”為起點和范本,醫(yī)保局主導(dǎo)集中采購將引發(fā)中國醫(yī)藥市場重構(gòu),或?qū)⒊尸F(xiàn)以下4大趨勢:
           
            (一)一致性評價仿制藥搶食市場,迎來5-10年紅利期
           
            一致性評價仿制藥強制置換原研藥及非一致性評價仿制藥引發(fā)替代狂潮,非一致性評價仿制藥逐步退出醫(yī)院市場,同時進口替代加速,仿制藥金額占比降低,舒緩醫(yī)保資金緊張的燃眉之急。
           
            (二)口服固體制劑替代注射劑加速
           
            之前由于低品質(zhì)仿制藥的劣幣驅(qū)逐良幣,未通過一致性評價的仿制藥質(zhì)量和療效顯著低于原研制劑,驅(qū)動臨床優(yōu)先使用注射劑,注射劑使用的頑固偏好將逐漸得以糾正,注射劑的增速和占比將下滑。
           
           。ㄈ┲袊厣贩N及輔助用藥將受到嚴(yán)格控制而占比下滑
           
            國家衛(wèi)生健康委2018年12月12日發(fā)布的《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》,將輔助用藥管控上升為國家意志,國家級輔助用藥目錄的公布、落地考核等組合拳,將逐漸規(guī)范臨床用藥,對不符合臨床路徑的特色品種和輔助用藥做減法。
           
           。ㄋ模﹦(chuàng)新藥迎來黃金窗口期
           
            一致性評價仿制藥及輔助用藥騰出市場空間,解除了醫(yī)保資金緊張而進醫(yī)保受阻的魔咒,上市第一年就能突破10億元的重磅創(chuàng)新藥將越來越多。創(chuàng)新藥將進入研發(fā)投入—市場放量—回報豐厚的良性循環(huán)。創(chuàng)新藥迎來了黃金發(fā)展期。
           
           。ㄗⅲ罕疚膱D表制作:陳雪茁;數(shù)據(jù):莫樂、山東風(fēng)輕、劉強、張宏興;指導(dǎo):耿鴻武、趙曉梅、顧維軍)

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