消逝的圍城:“藥占比”20年之怪現(xiàn)狀

          2019年2月15日

          2019年1月末,國(guó)家取消“藥占比”考核的消息傳出后,沿海地區(qū)某三甲醫(yī)院的李院長(zhǎng)(化名)松了一口氣。

          所謂“藥占比”,是指藥品及衛(wèi)生材料收入占公立醫(yī)院總收入的比例。此番取消藥占比考核的信號(hào),于1月30日國(guó)務(wù)院新聞辦的政策吹風(fēng)會(huì)上傳出。當(dāng)天與會(huì)的國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久表示,新一輪三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核,“使用了合理用藥的相關(guān)指標(biāo),取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核!

          自2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,提出“2017年底前試點(diǎn)醫(yī)院將藥占比降至30%以下”之后,藥占比真正成了醫(yī)院院長(zhǎng)們必須花費(fèi)精力面對(duì)的事。

          之前,藥占比頻頻出現(xiàn)于中國(guó)醫(yī)改的各級(jí)文件中,但僅是大而化之地要求“降低”,并未對(duì)醫(yī)院用藥產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的影響!熬拖衩磕甓家筢t(yī)院查處醫(yī)生‘開大方’一樣,很難執(zhí)行下去!崩钤洪L(zhǎng)說。

          而醫(yī)院執(zhí)行難的原因,早已成為醫(yī)改專家們的老生常談:公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的背景、醫(yī)生薪酬的補(bǔ)償機(jī)制、中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“帶金銷售”的土壤,等等。

          但一旦政策精確到“降至30%”以下,不管藥費(fèi)高企的土壤是否改變,控制藥占比指標(biāo)就成了公立醫(yī)院必須完成的硬性任務(wù)。一些東部大省的衛(wèi)生行政部門,甚至提出“雷霆手段”等口號(hào),“不計(jì)代價(jià)”地完成上級(jí)的要求。

          對(duì)于像李院長(zhǎng)這樣的公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們,執(zhí)行這一政策,意味著開無數(shù)次會(huì)議給醫(yī)生們做合理用藥的“醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)”的思想工作;每月一次的大檢查,各種各樣的懲罰措施……而在將藥占比降低到政策要求的范圍內(nèi)后,還要面對(duì)“心靈的拷問”:這樣做真能帶來合理用藥的結(jié)果嗎?

          答案并非是肯定的,而這也不是李院長(zhǎng)一個(gè)人的感受。就在30%藥占比的政策執(zhí)行三年后,2018年10月,國(guó)家醫(yī)保局副處長(zhǎng)段政明在一個(gè)公開場(chǎng)合直言,“藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費(fèi)用的下降”。

          那一刻,李院長(zhǎng)意識(shí)到,30%的藥占比指標(biāo)遲早要被取消。

          他沒想到的是,這一切來的如此之快。

          藥占比,并未促進(jìn)合理用藥

          藥占比這一概念,最早在1994年由上海市首先提出;至2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文,明確在全國(guó)范圍強(qiáng)制執(zhí)行藥占比不超過30%的政策,其間超過20年。

          這20年,恰恰是中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用尤其是藥品費(fèi)用不斷上漲的20年。同時(shí),也是中國(guó)藥企數(shù)量激增,藥品供給由短缺到過剩的20年。

          期間,中國(guó)公立醫(yī)院以事業(yè)單位之身,具公益醫(yī)療服務(wù)之責(zé),卻又須從市場(chǎng)自謀收入。向患者售藥是公立醫(yī)院收入之大頭,藥占比一度高達(dá)65%;另一方面,藥企早已市場(chǎng)化,以更高價(jià)格向醫(yī)院銷售更多藥品,是其市場(chǎng)屬性使然。

          20年來,為殺住藥品費(fèi)用虛高之“魔”,“道”這一邊不斷祭出新招?刂扑幷急燃词瞧渲幸徽,但也是最無力的一招。

          在控制藥占比之前,多個(gè)相關(guān)主管部門從藥品集中采購(gòu)、藥品零售最高限價(jià)角度紛紛出招,成效不但不彰,反使藥價(jià)一路高攀,藥品開支急劇擴(kuò)大,是為中國(guó)“二十年目睹之怪現(xiàn)狀”。

          在諸多打壓藥價(jià)的政策無效后,終于在2015年,國(guó)家將“控制藥占比”明確定為30%,并直接作為任務(wù)指標(biāo)甩給了公立醫(yī)院。

          2015年,剛上任的李院長(zhǎng)接到“將藥占比控制到30%以下”的任務(wù)時(shí),十分棘手。執(zhí)行難是顯見的:其一,醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)尚未調(diào)整好,藥費(fèi)收入強(qiáng)行下降,而其他收入(醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府財(cái)政補(bǔ)助等)一時(shí)難漲,醫(yī)院虧損勢(shì)所難免;其二,市場(chǎng)上的大量藥品均以虛高定價(jià)為常態(tài)。藥企與醫(yī)生間的私下交易不斷,回扣之風(fēng)屢禁不止。

          李院長(zhǎng)本身是專業(yè)醫(yī)生,從專業(yè)角度視之,醫(yī)院不合理用藥的現(xiàn)象比比皆是。例如電解質(zhì)平衡溶液,用氯化鈉和蒸餾水混合而成,護(hù)士自己在醫(yī)院配,賣給病人僅10元一劑;但若采購(gòu)藥企的同樣制品,價(jià)格則往往飆升至一劑五六十元。

          此外還有數(shù)以萬計(jì)的中成藥。在李院長(zhǎng)看來,這類藥的療效非常有限,有的幾近于無。但當(dāng)年的藥監(jiān)部門大量批準(zhǔn)此類藥品上市,大多以“輔助用藥”的名義從醫(yī)生手中開給患者。有時(shí)治療一種病癥,一個(gè)主治藥品往往配三種以上“輔助用藥”。

          李院長(zhǎng)說,控制藥占比政策下達(dá)后,每個(gè)月醫(yī)院都要進(jìn)行藥品費(fèi)用檢查。如果一種病開具了三種以上的輔助用藥,醫(yī)生就會(huì)被罰款!暗送忾_具的兩種輔用藥,是否就是合理用藥?即便是合理用藥,這些輔用藥也有很大可能存在回扣現(xiàn)象!

          控制藥占比,政策初衷,是在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低藥費(fèi)。以藥養(yǎng)醫(yī)的政策有歷史背景,在收入結(jié)構(gòu)未調(diào)整前,醫(yī)院自然缺乏控藥費(fèi)的動(dòng)力,強(qiáng)制執(zhí)行往往事與愿違。在藥占比控制下,醫(yī)生首先回避使用的,是沒有回扣而價(jià)格極高的腫瘤類藥物,像治療淋巴瘤的特效藥美羅華,50ml的價(jià)格近1.7萬元,而改用低價(jià)然而療效也差的同類腫瘤藥;再如牙科手術(shù)所用的麻藥,在藥占比控制之下,療效好價(jià)格高的進(jìn)口麻藥往往被價(jià)格低廉、效果一般的國(guó)產(chǎn)麻藥取代。如此一來,醫(yī)療質(zhì)量如何保障?

          此外,醫(yī)生仍大量使用價(jià)格不低而有回扣的藥品——這在某種程度上加重了不合理用藥的現(xiàn)象。

          民營(yíng)醫(yī)院因不受藥占比考核管控,在此時(shí)顯出優(yōu)勢(shì)。一些病人紛紛到民營(yíng)醫(yī)院尋找特效藥。

          藥占比,“圍墻”內(nèi)外兩重天

          在醫(yī)藥代表張強(qiáng)(化名)看來,李院長(zhǎng)這類真正著力控制藥占比,并思索如何合理用藥的院長(zhǎng),是“比較認(rèn)真”的院長(zhǎng),而這類院長(zhǎng)并不多見。另一方面,因與醫(yī)藥代表私下交易而被繩之以法的院長(zhǎng),則是另一種極端,亦不多見。大多數(shù)的公立醫(yī)院院長(zhǎng)們,雖未直接參與私下的藥品交易,但對(duì)藥劑科和醫(yī)生的私下變通行為,往往是“睜一只眼,閉一只眼!

          醫(yī)院和醫(yī)生們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)30%的藥占比紅線?

          藥占比是一個(gè)簡(jiǎn)單的分子式:分子是醫(yī)院的售藥收入,分母是醫(yī)院的總收入。30%的藥占比紅線之下,不乏變通辦法:

          一是做小分子。醫(yī)院方面因價(jià)格高昂而無法開出的藥品,例如抗腫瘤藥,醫(yī)生往往會(huì)讓病人到自費(fèi)藥房購(gòu)買。

          二是做大分母。醫(yī)生們用更多的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用,把醫(yī)院總收入的分母做大。這樣一來,患者就要面對(duì)更多不必要的檢查和檢驗(yàn),加上在院外藥房的購(gòu)藥開支,老百姓的整體醫(yī)藥支出不降反升。

          做了醫(yī)藥代表十余年的張強(qiáng)認(rèn)為,2015年起在公立醫(yī)院施行的藥占比考核,并非是對(duì)醫(yī)藥代表“殺傷力”最大的政策。“藥占比考核,是醫(yī)院剔除‘關(guān)系沒做到位’的藥品的借口。它像一道圍墻,反而保護(hù)了圍墻內(nèi)的醫(yī)藥代表的利益。”他說。

          圍墻之內(nèi),醫(yī)生和醫(yī)藥代表們?nèi)绾巍敖Y(jié)盟”?

          當(dāng)初藥占比考核政策出臺(tái)時(shí),張強(qiáng)代理的一些藥品也遭遇了被醫(yī)院掃地出門的窘境。他記得,忽然某個(gè)月,醫(yī)院就不進(jìn)這種藥了,去打聽消息,醫(yī)院的人說,因?yàn)樗幷急瓤己耍@種藥暫時(shí)不用了。這個(gè)“暫時(shí)”有多久,誰(shuí)也說不好。“如果抓緊去跑跑關(guān)系,或許還可以擠進(jìn)去,但如果關(guān)系不夠硬,就永遠(yuǎn)進(jìn)不去了!

          張強(qiáng)回憶,那段時(shí)期,他也曾想努力讓自己代理的藥進(jìn)入更多的醫(yī)院,但難度加大了許多。有的醫(yī)院說,藥品要先出一個(gè)才能進(jìn);有的醫(yī)院的藥事委員會(huì)遲遲不開,無限期地推遲新藥進(jìn)醫(yī)院的速度。

          但醫(yī)院不可能和所有藥品劃清界限。另一些張強(qiáng)代理的藥品,因?yàn)樗歪t(yī)院的關(guān)系足夠好,卻完全不受影響。一些和張強(qiáng)關(guān)系好的醫(yī)院,甚至和他互通信息!澳愕乃庍@個(gè)月用量進(jìn)入前十名了,下個(gè)月少發(fā)點(diǎn)”。

          甚至有些省的一些醫(yī)院,根本不在乎藥占比考核,超出一些醫(yī)院大不了就接受罰款。醫(yī)院為何如此“氣壯”?道理出奇的簡(jiǎn)單:醫(yī)院會(huì)將某種“墻內(nèi)”的藥品,制定更高的回扣,在向生產(chǎn)廠家結(jié)算藥費(fèi)時(shí)直接扣除。“醫(yī)院給藥企的回款少給5%,就把超紅線的罰款補(bǔ)償回來了!睆垙(qiáng)解釋道。

          “和藥品銷售帶來的利潤(rùn)尤其是私下的回扣所得相比,罰款太不值一提了。”張強(qiáng)說。

          如此一來,進(jìn)入“墻內(nèi)”藥企在與醫(yī)院和醫(yī)生“結(jié)盟”后,其藥品的用量日益增大;而擠不進(jìn)“墻內(nèi)”的藥企,則越發(fā)難以進(jìn)場(chǎng)!皣鷫锩娴暮荛_心,圍墻外面的很難過!

          利益固化后,醫(yī)院用藥亦日益固化,合理用藥又何從談起?

          藥占比,后續(xù)醫(yī)改政策的障礙

          頗具諷刺意味的是,30%的藥占比紅線不但在被監(jiān)管者的層面屢屢被突破或繞過,即便在政策制定者那里,也居然構(gòu)成了一種障礙。

          “不得以藥占比為借口不執(zhí)行”,成為近年醫(yī)改政策中頻繁出現(xiàn)的詞語(yǔ)。

          2018年,新成立的國(guó)家醫(yī)保局開展抗癌藥品醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判,17種抗癌藥被納入醫(yī)保報(bào)銷目錄?拱┧幤穬r(jià)格較高,為防止醫(yī)院限于藥占比控制而棄用這17種抗癌藥,國(guó)家醫(yī)保局與衛(wèi)健委特地制定了實(shí)施細(xì)則,強(qiáng)調(diào)這些藥品不納入藥占比考核。

          2018年末,國(guó)家醫(yī)保局推出的另一項(xiàng)新政——“4+7”帶量采購(gòu)中,也特地附加提出,帶量采購(gòu)的中標(biāo)藥品不納入藥占比考核。

          取消藥占比,首先感到輕松的是醫(yī)院。李院長(zhǎng)認(rèn)為,針對(duì)疑難病癥尤其是腫瘤癌癥,醫(yī)生們?cè)陂_藥上不會(huì)再那么小心翼翼了。但他認(rèn)為,即便如此,醫(yī)院也不敢進(jìn)太多納入醫(yī)保的抗癌藥——因?yàn)獒t(yī)?偭靠刂撇⑽锤淖!皟r(jià)格高的藥,還是會(huì)占醫(yī)保大盤子中的比例!

          多年來習(xí)慣從政策縫隙中尋找生存機(jī)會(huì)的醫(yī)藥代表張強(qiáng),則承認(rèn)此次取消藥占比后,藥費(fèi)難以有大的增長(zhǎng)。

          在醫(yī)藥代理商看來,近年來國(guó)家打壓藥費(fèi)的政策異常嚴(yán)格,而且政策制定者越來越“懂行”了。比如,在上一輪藥占比控制中迎來畸形發(fā)展的輔助用藥,下一步將面臨嚴(yán)格管制。

          2018年12月,國(guó)家向回扣巨大、效用有限的輔助用藥領(lǐng)域開刀,衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》,令各省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度使用金額由高到低,上報(bào)不少于20個(gè)通用名的藥品目錄,國(guó)家將據(jù)此制定輔助用藥目錄。此份目錄相當(dāng)于未來醫(yī)院用藥的負(fù)面清單,目錄內(nèi)的藥品將成為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象,用量和價(jià)格或?qū)⒚媾R大幅調(diào)整。

          2019年春節(jié)期間,一份國(guó)家衛(wèi)健委藥政司起草的“藥品使用監(jiān)測(cè)和臨床評(píng)價(jià)”的函件在業(yè)界廣泛流傳,函件提出一個(gè)大方向:逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥監(jiān)測(cè)。業(yè)內(nèi)猜測(cè)這將是輔助用藥面臨的又一殺手锏。

          但對(duì)于未來,李院長(zhǎng)依然沒有多大的把握,他的短暫的輕松很快就被憂慮取代:取消藥占比,只是叫停了一個(gè)走向畸形的舊政策,但未來如何合理用藥,依然是一個(gè)漫長(zhǎng)的、答案不明的過程;在國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的不合理用藥進(jìn)行諸多限制后,醫(yī)院能否能找到合理的盈利方式?如果醫(yī)生的收入沒有得到合理補(bǔ)償,當(dāng)前的新政策最終是否又會(huì)像藥占比考核那樣,演化為無效乃至而畸形的結(jié)果?

          這仍是公立醫(yī)院院長(zhǎng)們腦中,一道繞不過去的問題。

          來源(醫(yī)藥網(wǎng)) 作者(醫(yī)藥網(wǎng))

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