5月13日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部掛網(wǎng)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）顯示，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元，新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力。
若按官方公布的2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)8.97億計(jì)算，僅城鄉(xiāng)居民這塊的增量基金就有過(guò)百億，加上個(gè)人繳費(fèi)同步新增30元，未來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)支付水平將進(jìn)一步提高。
大病保險(xiǎn)新活力
國(guó)家提高了政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，除重點(diǎn)把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)外，更引人關(guān)注的是，《通知》要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）醫(yī)保賬戶(hù)應(yīng)于2020年底前取消，向門(mén)診統(tǒng)籌平穩(wěn)過(guò)渡。
此外，在降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)基礎(chǔ)上，原則上政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高至60%；加大大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口的支付傾斜，貧困人口起付線(xiàn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)。同時(shí)全面做實(shí)地市級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)地市級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面推動(dòng)地市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過(guò)渡，提高運(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
從這個(gè)角度來(lái)講，國(guó)家醫(yī)保局要求各地實(shí)行“省管縣”財(cái)政體制的地區(qū)，醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)同配合，完善撥付辦法。實(shí)現(xiàn)政策制度統(tǒng)一，提升籌資、待遇等政策制度決策層級(jí)；推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理統(tǒng)一，地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補(bǔ)共享。實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一，按照全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控，讓醫(yī)保運(yùn)行更高效。
替尼類(lèi)藥物新未來(lái)
與此同時(shí)，醫(yī)保目錄調(diào)整在即。從趨勢(shì)來(lái)看，重大疾病相關(guān)的藥品會(huì)增多，尤其是通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品。而主要起滋補(bǔ)作用的藥品，含國(guó)家瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品，預(yù)防性疫苗等用藥均不納入此次醫(yī)保目錄調(diào)整的范圍內(nèi)。對(duì)OTC原則上不再新增，但乳腺癌、宮頸癌、肺癌等病種及器官移植等重大疾病救治的用藥需求會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大。
從適應(yīng)證來(lái)看，非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、胃腸間質(zhì)瘤、淋巴瘤等多種癌癥疾病用藥將放量。例如非小細(xì)胞肺癌，目前就有阿法替尼、安羅替尼、奧希替尼、克唑替尼、塞瑞替尼等，肺癌藥物市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)300億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年重點(diǎn)城市公立醫(yī)院治療晚期非小細(xì)胞肺癌的小分子替尼類(lèi)靶向藥物用藥金額為7.71億元，同比上年增長(zhǎng)21.08%。一旦大病醫(yī)保進(jìn)一步刺激存量空間，未來(lái)增長(zhǎng)還會(huì)加大，也將改變肺癌治療藥物的品種結(jié)構(gòu)。
第二次國(guó)家談判鎖定的18個(gè)抗癌藥，替尼類(lèi)靶向抗癌藥共10個(gè)。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2018年國(guó)內(nèi)抗腫瘤替尼類(lèi)市場(chǎng)突破100億元規(guī)模。阿帕替尼、拉帕替尼作為第二批談判品種進(jìn)醫(yī)保后表現(xiàn)搶眼，銷(xiāo)售額有較大幅度提升。除厄洛替尼，其余抗癌化藥在2017年中國(guó)城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院終端銷(xiāo)售額均有不同幅度增長(zhǎng)，銷(xiāo)售額超過(guò)億元的產(chǎn)品有13個(gè)。
據(jù)悉，青島市率先在國(guó)內(nèi)建立“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助”多層次醫(yī)保體系，而深圳成為全國(guó)首個(gè)把肺結(jié)核納入大病醫(yī)保范疇的城市，將肺結(jié)核專(zhuān)科門(mén)診治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病，最高可報(bào)銷(xiāo)90%。其他地方也在擴(kuò)大大病醫(yī)保范圍，有專(zhuān)家還認(rèn)為，大病治療的背后，器官移植術(shù)后抗排異藥治療等用藥也會(huì)獲益。
跨省異地結(jié)算納入智能監(jiān)控
即便是重大疾病治療，還有一個(gè)問(wèn)題值得關(guān)注：據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算人次突破200萬(wàn)。截至今年3月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為16230家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13580家，醫(yī)保基金支付285.1億元。
《通知》要求嚴(yán)查落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任，通過(guò)督查全覆蓋、專(zhuān)項(xiàng)治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源，大力推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，加強(qiáng)事中事后監(jiān)督，切實(shí)做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時(shí)足額撥付。加強(qiáng)就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。