7月22日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》（下稱《意見》）。此次征求意見稿的出臺延續(xù)了國家醫(yī)保局在監(jiān)管層面的原有邏輯，首先，權力持續(xù)上收，但會在保證基本規(guī)則的前提下給予地方一定的靈活性。其次，加深保障并提高保障層次，這將推動現有醫(yī)療服務和藥品市場的加速轉型。

第一，在基金支付的項目和標準上，《意見》明確了國家統(tǒng)一制定規(guī)則，各地在這一規(guī)則上可有一定的靈活性。

首先，在藥品目錄上，原先的省級醫(yī)保目錄將不再獲得允許，“國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。”這意味著國家醫(yī)保局將這一權力直接收歸中央，也不再給予地方以靈活性，藥企很難寄希望于通過省級醫(yī)保目錄增補來彌補未能進入國家醫(yī)保目錄的缺失。

其次，在醫(yī)療服務項目上，“國家統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和設施范圍，各省可在國家規(guī)定范圍內適當調整”。由于中國各地差異較大，醫(yī)療服務項目在不同地區(qū)的需求側重點不同，各省將在統(tǒng)一規(guī)定的前提下做出調整，這意味著醫(yī)療服務項目和設施范圍的規(guī)則制定也將全部由國家制定，各地只能在限定的范圍內進行調整。

最后，在醫(yī)保支付標準上，“各統(tǒng)籌地區(qū)可按照國家規(guī)定，制定藥品、醫(yī)療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫(yī)保支付標準。國家統(tǒng)一制定支付標準的，按國家規(guī)定執(zhí)行�！边@意味著醫(yī)保支付標準未來將主要由各省自己制定，但如果國家制定了統(tǒng)一的標準則必須按照國家標準來確定。

從藥品支付標準來看，4+7集采所確定的價格未來可被視為醫(yī)保支付的全國標準，而目前各省正在展開的藥品集采則可視為地方自己的標準。結合前一階段流傳的第二輪集采的內部座談會紀要，可以看出國家醫(yī)保局在第二輪集采之所以不擴容，主要是為了推動這一原則在全國展開。第二輪集采還是集中在原有25個品種，但在全國執(zhí)行，這意味著國家藥品支付標準在全國的推開。同時，其他品種在地方集采的試點可以進一步展開，從而有利于地方醫(yī)保支付標準的形成。

可以預見的是，未來在全國用量較大的藥將更多由國家制定支付標準，而在某些地區(qū)用量較大的藥品則更多的會交給地方。從一直開展的某些地區(qū)的聯(lián)合采購來看，幾個省聯(lián)動產生的價格也有可能會成為部分地區(qū)共同的醫(yī)保支付標準。

在這一過程中，國家醫(yī)保局和各地區(qū)在一定程度上可以形成聯(lián)動，特別是在部分藥品快速放量的情況下，國家醫(yī)保局的集采可隨時進入市場，這對藥價的影響將是非常大的。

而從服務支付標準來看，未來門診的混合支付模式和住院的DRG支付模式將在國家標準基礎上加以調整，各地形成自己的醫(yī)保支付標準。

這一方面是根據各地的經濟水平和實際支付能力，另一方面也是根據當地的醫(yī)療成本來做一個調整。由于服務標準的調整需要精細化管理能力的提升，這一過程相對藥品將緩慢一些。

第二，加深保障和提高統(tǒng)籌層次相結合。

首先，加深保障是重點。作為主要支付方的醫(yī)保覆蓋面重心明顯偏向住院、嚴重慢性病和大病，因為在這些方面的原有保障較弱，大病患者有因病致貧的風險。支付方在這些方面提高報銷比例將成為長遠的趨勢。

隨著對藥價的壓制，醫(yī)保結構性調整的一個最主要方面就是加深保障。從《意見》可以看到，在住院支付政策上，“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫(yī)�？傮w支付比例不低于80%，居民醫(yī)�？傮w支付比例不低于70%，不同級別醫(yī)療機構適當拉開差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內醫(yī)療費用）。大病保險支付比例不低于60%”�！爸鸩饺∠�大病保險的最高支付限額”。

隨著過去幾年醫(yī)保覆蓋面的擴大，醫(yī)保保障深度得到了很大提升，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領域的保障幅度逐步加大。此次征求意見稿提出最終要取消大病保險的最高支付限額，這還是首次見諸文件，這代表在大病領域的保障將進一步加深，從而強化醫(yī)保覆蓋能力。

在門診支付待遇政策上，《意見》強調了門診統(tǒng)籌政策的發(fā)展，意味著門診統(tǒng)籌將成為下一個主要的政策工具。

“對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，職工醫(yī)保實行門診費用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例不低于50%”。這意味著職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷在不同醫(yī)院層級都要高于50%，而居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌只是在基層醫(yī)療支付比例不低于50%。由于職工醫(yī)保的繳納金額較高，其自身的支付能力也較強，居民醫(yī)保的繳納水平較低，長期依靠財政補貼，門診統(tǒng)籌集中在基層報銷，這有助于將病人更多留在當地，而不是直接進入縣醫(yī)院這樣的機構。

“門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病，以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫(yī)療服務，可參照住院制定相應的管理和支付辦法。”

由于中國醫(yī)保分為個帳和統(tǒng)籌兩部分，個帳主要覆蓋門診。但個帳資金相對有限，也無法發(fā)揮保險風險共濟的特點，一旦患有慢病和大病需要長期看病和服藥，病人的財務壓力很大。很多地區(qū)為了解決這個問題開通了門診慢病和門診大病，使用統(tǒng)籌資金為門診病人提供就診和治療。門診統(tǒng)籌按病種支付，主要集中在報銷治療和藥品。從門診慢病和門診大病的出發(fā)點來看，除了加大覆蓋以提高保障的深度，也有緩解和降低住院的意圖。由于很多藥品和治療手段在門診受到了較大的限制，才被迫去通過住院獲取，這提高了住院率，加大了醫(yī)保資金的支付壓力。

其次，提高統(tǒng)籌層次是醫(yī)�？沙掷m(xù)性發(fā)展的主要手段之一。在之前討論的支付項目和標準上，《意見》已經取消了省級醫(yī)保目錄，明確了醫(yī)療服務項目和設施范圍的規(guī)則制定由國家進行，醫(yī)保支付標準雖然由地方制定，但只要國家已經制定了相關標準還是直接使用國家支付標準。

在住院和門診的起付標準和支付比例上，“各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策�！鼻鍐蚊鞔_了范圍，并明確要求地方不得制定個人或家庭賬戶，這意味著全國各地的個人和家庭賬戶的政策都將被改變，這也為個帳的改革提供了方向，即在國家統(tǒng)一指導下進行全國性的改革。

所有這些舉措一方面意味著權力的上收，但也意味著未來提高統(tǒng)籌層次將是權力上收的主要推進手段，目前過低的醫(yī)保統(tǒng)籌層次將得到改觀。

總之，醫(yī)療保障待遇清單管理制度的推進將極大改變當前的醫(yī)療服務和藥品市場結構，醫(yī)療服務機構和藥企很難通過繞道地方相關特殊政策來規(guī)避。