福建省醫(yī)保局日前發(fā)布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個國家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付。不設(shè)起付線，報銷比例為職工80%、城鄉(xiāng)居民60%，封頂線與當(dāng)?shù)貎身椫贫饶甓确忭斁�共用。
國家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號曾明確：“各地醫(yī)保部門要科學(xué)測算、周密組織，在確�；鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯拢e極探索符合本地實際的支付方式。對適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，可根據(jù)基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費等方式，減輕患者負擔(dān)�！�
時間不知不覺已過去一年。事實上，在福建2020年醫(yī)療保障工作要點中，就曾提出“探索部分國家談判藥品單列門診統(tǒng)籌支付政策”。根據(jù)福建此份通知內(nèi)容，第一批單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品從國家談判藥品中進行遴選，并遵循適于在門診使用、使用周期較長或規(guī)范治療年度總費用較高、適應(yīng)證為福建省現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門診統(tǒng)籌支付外，對于未列入單列門診統(tǒng)籌支付的國家談判藥品，但已有門診特殊病種保障的，也要求各統(tǒng)籌區(qū)可在原有門診特殊病種待遇基礎(chǔ)上，結(jié)合基金收支情況，通過調(diào)整封頂線進行保障。
通過福建這一份地方醫(yī)改創(chuàng)新政策，我們看到：
一是以醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號為主要依據(jù)，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級任務(wù)；
二是以門診使用作為突破口，試圖將國家醫(yī)保談判藥品落地和節(jié)約不必要的住院費用報銷結(jié)合起來；
三是發(fā)現(xiàn)單列門診統(tǒng)籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門診特殊病種待遇封頂線上調(diào)整；
四是積極發(fā)揮省級醫(yī)保部門在制度改良上的指導(dǎo)作用，同時允許各地方因地制宜，堅持誰改革誰擔(dān)當(dāng)。
接下來，我們就國家談判藥品的門診使用，特別是單列門診統(tǒng)籌支付，嘗試做些工具探討。
01 對藥品做單列門診統(tǒng)籌的好處
對擁有這些藥品的企業(yè)會是明確的利好，實際上，這些藥品在單列門診統(tǒng)籌中使用，可以在某種意義上被當(dāng)做“重點監(jiān)控品種”了。
以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門診統(tǒng)籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應(yīng)證外，增加了脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導(dǎo)致的視力損害外，再增加繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應(yīng)證。但在統(tǒng)籌支付時，均強調(diào)每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。
此外，醫(yī)療機構(gòu)和患者也能夠在一定程度上獲益。對醫(yī)療機構(gòu)而言，
相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)由此吸引患者，因為你做這個定點，一定在用這個藥，醫(yī)院的備藥不能斷，患者的用藥不能停。對患者而言，能夠增加對此類藥物的可及性和可負擔(dān)性。
此外，通過這種方式，醫(yī)保與醫(yī)療的需求信息互動更加深了。雙方可能一致同意：先服務(wù)好患者需求，再講好醫(yī)療收益和利益的編排，向精細化要利潤。
02 適用于門診的很多種支付方法
醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號提到了門診特殊病種保障、探索單病種付費，福建省醫(yī)保局此份文件提到了單列門診統(tǒng)籌。還有按人頭付費、按項目付費等。基于按病種付費、按疾病診斷相關(guān)付費、按床日付費等支付方式對住院方面的影響，醫(yī)院倒也不見得非得在住院方面頑抗，要在門診方面打開局面。
適用于門診的很多種支付方法，也有“按病種”的特征，同時在戰(zhàn)術(shù)管理和戰(zhàn)略調(diào)整上追求管用高效。這是對門診費用統(tǒng)籌的精細化的政策端管理。直白點說：一是適用于門診的很多種支付方法彼此講效率比較，一起做門診費用統(tǒng)籌盤子的“切蛋糕”；二是“門診慢特病種”上，可橫向縱向開發(fā)。
03 各種支付競爭最后歸到總盤子
門診也好、住院也好，都有各自一個總盤子。居民也好、職工也好，都有總盤子。統(tǒng)籌層次低的地方，各縣、各市轄區(qū)還有總盤子�？偙P子是總待遇。
切分總盤子，主要在支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式。國談藥品已在法律、理論上進入了支付范圍，有了支付標(biāo)準(zhǔn)，就看能不能適應(yīng)支付方式的支持。這下就把待遇和支付聯(lián)系起來說。在待遇上，不得不關(guān)注待遇保障清單制度的中央與地方事權(quán)劃分；在支付上，需要看地方支付創(chuàng)新不突破制度紅線。
單列門診統(tǒng)籌，既是增加部分人群的待遇可及，又不突破這一人群的待遇封頂水平。從醫(yī)�；鸾嵌�，主要目的之一還包括控費，只是需要醫(yī)療支持。當(dāng)然，還離不開國談藥品的降價支持。
從現(xiàn)實看，這會造成待遇實際享受的進一步調(diào)整，也暫時形成支付體系的碎片化現(xiàn)象，可是，效益是很實在的。筆者認(rèn)為：各種支付競爭，在醫(yī)保發(fā)展過程中，擺脫了醫(yī)保部門一直堅持的“不為特定疾病”做特殊安排的思維定式，這是醫(yī)保尊重醫(yī)療、患者的體現(xiàn)。
“騰籠換鳥”發(fā)展到這一步，雖然只在國談藥品上突出地有所體現(xiàn)，但“三醫(yī)聯(lián)動”確實從費用端的加減法，努力向病種端、績效端的化學(xué)反應(yīng)嘗試。唯一需要擔(dān)心的是：好事和初心，實施得怎么樣？漏洞怎么防范、及時處理？筆者認(rèn)為：這種效率更優(yōu)的生態(tài)模式下，所有正當(dāng)利益者應(yīng)見義勇為。一是盡力守住各個總盤子，主要發(fā)揮存量改革，不新增壓力和負擔(dān)；二是盡力做好醫(yī)療價值的合理定價和必要補償，使推動力量更積極地守住陣地。