自從20世紀(jì)90年代以來，全球經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)幾有起落，但政府醫(yī)保的擴(kuò)容卻成為全球的現(xiàn)象。政府醫(yī)保的擴(kuò)張一方面受到經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)強(qiáng)勁所帶來的對(duì)弱勢(shì)群體的普惠性，更重要的是老齡化帶來的參保人群的結(jié)構(gòu)性改變。隨著新生人口的下降和退休人群的上升，醫(yī)保需要承擔(dān)的支出壓力越來越大，但繳費(fèi)的總?cè)藬?shù)卻在下降，這就需要盡量擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋人群，從而將整個(gè)資金池做大。

另外一方面，由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，不同地區(qū)的醫(yī)保收支差距日漸擴(kuò)大，這迫使醫(yī)保提高統(tǒng)籌層次，以避免部分地區(qū)出現(xiàn)虧空。雖然在這一過程中，財(cái)政補(bǔ)貼的力度將加大，但也意味著將較為年輕的人口吸引進(jìn)來，從而保證醫(yī)保的可持續(xù)性。

隨著政府醫(yī)保的擴(kuò)大，其對(duì)市場(chǎng)的影響力也在日漸增強(qiáng)，特別是對(duì)服務(wù)方和產(chǎn)品的控制力度將加強(qiáng)，從而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)大規(guī)模的變革。

首先，在對(duì)整體醫(yī)療市場(chǎng)改革的切入點(diǎn)集中在支付方的整合上。無論是美國這樣的商保為主的國家，還是德國和日本這樣的地區(qū)性或行業(yè)性的社會(huì)保險(xiǎn)為主的市場(chǎng)，支付方內(nèi)部的整合都在加速。在市場(chǎng)化的美國，行業(yè)集中度越來越高，商業(yè)健康險(xiǎn)最后集中整合在五大保險(xiǎn)公司手中。而隨著地區(qū)和行業(yè)差異越來越明顯，德國和日本等國家的醫(yī)保最后都?xì)w并到全國的層面進(jìn)行統(tǒng)籌，以平衡地區(qū)差異帶來的支付能力差異。中國市場(chǎng)也概莫能外，隨著新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的支付壓力越來越大，將其與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就成為現(xiàn)實(shí)的選擇。

隨著支付方的整合加大，其對(duì)服務(wù)和產(chǎn)品的談判能力得到增強(qiáng)，這是醫(yī)療體系改革的最重要背景。原先分散的支付體系很難通過自身的體量來要求市場(chǎng)完全按照自身的規(guī)則改革，在擁有了巨大的體量后，支付方不僅可以發(fā)展保證資金池的可持續(xù)性，也可以保證給市場(chǎng)注入持續(xù)改革的動(dòng)力。

其次，支付方在獲得話語權(quán)之后往往首先對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革。從各國實(shí)踐來看，采取混合支付模式是主要的改革方向。這包括門診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)，以及一部分復(fù)雜項(xiàng)目或不可量化的服務(wù)繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)。一般來說，實(shí)行強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)實(shí)行按人頭付費(fèi)較為容易，但不強(qiáng)制轉(zhuǎn)診的地區(qū)更多的是依靠點(diǎn)數(shù)法來對(duì)門診進(jìn)行有效控制。而在住院改革上，以DRG為代表的按病種付費(fèi)普遍獲得成功，有效的控制了住院這一主要的醫(yī)療開支。大部分以政府醫(yī)保為主的地區(qū)都實(shí)行總額預(yù)付，這有效的避免了服務(wù)方規(guī)避混合支付模式，比如讓病人反復(fù)住院等手段得到了有效的遏制。

但是，在中國的醫(yī)療結(jié)構(gòu)改革首先集中在藥價(jià)，這是因?yàn)橹袊�藥品開支占到整體開支的將近50%，要調(diào)整醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)就必須改變藥品開支占主導(dǎo)的地位。中國對(duì)藥價(jià)的改革主要通過以量換價(jià)來實(shí)施，以招標(biāo)和談判的形式通過給予一定的采購量向藥企要求藥價(jià)的下降。從東亞其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，未來階梯式降價(jià)不可避免，每年根據(jù)用量來調(diào)整入圍產(chǎn)品的價(jià)格將導(dǎo)致醫(yī)保支付價(jià)持續(xù)走低，最后推動(dòng)藥品總開支的持續(xù)下降，有助于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。